Форма оценки состояния опорно-двигательного аппарата

Данные пациента

Имя и фамилия

Телефон

Страна

Мессенджер для связи

Пол

Женский Мужской

Дата рождения

Вес (кг)

Рост (см)

Найдите болезненные области на схеме по номерам и отметьте их в списке ниже.

Найдите болезненную зону на схеме и отметьте её номер в списке ниже:

Самое болезненное место

Как давно вы испытываете боль? Когда впервые её почувствовали?

Какие функциональные нарушения возникают в связи с болью? (стояние, сидение, вставание на колени, ходьба, наклоны…)

Какие результаты вы хотите получить от лечения?

Имеются ли свежие снимки в электронном формате?

МРТ КТ Рентген

Жалобы на данный момент

Консервативные процедуры, проведённые ранее

Перенесённые операции

Имеющиеся медицинские заболевания

Гипертония Сахарный диабет Неврологические проблемы Проблемы с сердцем Аллергия Онкология Проблемы с печенью Проблемы с почками Другие

Перенесённые другие операции

Принимаемые в настоящее время препараты

Я согласен(на) на обработку моих персональных и медицинских данных для консультации.